Анкета для консультанта Елены Теплицкой
Что Вас беспокоит? Выберите нужный пункт в каждом блоке
Ваше имя
1. Страхи, тревожные мысли, плохое настроение, отрицательные эмоции и чувства
- У меня постоянная тревога. Мне страшно. Не могу объяснить причины
- Я переехал(а) жить в другую страну, город, испытываю чувство тревоги и страхи
- У меня бывают внезапные приступы паники, сопровождаются страхом смерти
- Я испытываю страх, у меня навязчивые мысли о несчастном случае или беде, которые могут произойти со мной или моими близкими. При этом я совершаю и повторяю какое-либо действие (мою руки, что-то пересчитываю, проверяю и т.д.)
- Мне страшно: Выступать на публике / Когда я думаю о своем будущем /
- Что я что-то упущу, забуду что-то сделать / Оставаться одной/одному в помещении
- Мне тяжело понять свои эмоции, потребности и желания
- У меня постоянное чувство уныния и апатия / Я ничего не чувствую, меня ничего не радует, не получаю удовольствия от того, что происходит в моей жизни / Я ни с кем не хочу общаться
- У меня повышенная активность, я чувствую много энергии, настроение приподнято без реальной на то причины. В дополнение к этому, может возникать ощущение, что окружающие могут читать мои мысли или я могу читать мысли окружающих
- У меня часто и резко меняется настроение без явной причины
- Я постоянно испытываю чувство вины
- Меня беспокоят мысли о прошлом, о совершенных ошибках, неправильно принятых решениях
- У меня сильное чувство обиды
- Мне часто хочется плакать
- Я боюсь заразиться короновирусом / Я боюсь вакцинироваться
- Я страдаю от чувства одиночества
- Я боюсь расставания, боюсь остаться одной/одним
- Я боюсь близких отношений
- Я не вижу выхода из моей жизненной ситуации. Чувствую себя заложником обстоятельств
- Я переживаю боль измены, обмана, предательства / Меня использовали / Мне сложно верить людям
- Я боюсь закрытых пространств / Я боюсь открытых пространств и больших скоплений людей
- Я испытываю страх насилия (физического, психологического, финансового) со стороны партнера
2. Потеря смысла и интереса к жизни, причинение вреда себе или мысли о смерти
- У меня нет ощущения, что я живу. Я будто смотрю фильм
- Я потерял(а) смысл и интерес к жизни
- У меня есть мысли о суициде / Я пыталась(ся) совершить суицид
- Я причиняю себе вред (наношу порезы, царапины), вызываю чувство боли
3. Физическое состояние, физиологические проблемы
- Я постоянно чувствую себя уставшей(им), нет сил и желания что-то делать
- Меня мучает бессоница / Мне сложно заснуть или я просыпаюсь раньше обычного / Постоянно чувствую себя невыспавшейся/имся
- У меня хронические боли, причина которых не установлена врачами
- У меня диагностировано тяжелое заболевание, я не знаю как жить дальше
- У меня инвалидность, нет сил к жизни
- У меня расстройство работы кишечника (спазмы, вздутия, диарея, запоры)
- У меня часто болит голова
- У меня часто возникает чувство сухости во рту
- Меня беспокоят приступы учащенного сердцебиения
- У меня часто дрожат руки при волнении
- Я часто и сильно потею
- Мне часто трудно дышать, ощущение удушья
- Я испытываю чуство тошноты при волнении или при стрессе
4. Расстройства приёма пищи
- Я страдаю от переедания / Я практически не ем
5. Зависимости
- Я употребляю слишком много алкоголя / Не могу бросить курить / У меня есть зависимость от наркотиков
- У меня зависимоть от компьютерных, азартных игр
- Я хочу побороть в себе чувство привязанности, зависимости от человека
6. Тяжелые воспоминания, стресс, пережитый в прошлом
- Я пережил(а) унижение в прошлом, физическое или сексуальное насилие
- Я пережил(а) стресс: я потерял(а) близкого человека, на моих глазах было совершено насилие над человеком, животным, теракт, была угроза моей жизни или моему имуществу. Я часто переживаю эти воспоминания
7. Проблемы с уверенностью в себе
- Мне сложно знакомиться с новыми людьми, заводить с ними общение / Я теряюсь в присутвии незнакомых людей
- Мне сложно сказать нет, отказать / Я испытываю нерешительность в своих действиях
- Мне тяжело справляться с навалившейся ответственностью (на работе, в семье)
8. Проблемы с самоконтролем и концентрацией
- Я легко выхожу из себя. Мне сложно контролировать гнев и злость
- У меня проблемы с концентрацией внимания
- Я не могу взять себя в руки / Я постоянно откладываю дела на потом
9. Проблемы с работой/карьерой, финансами, мотивацией
- Не могу решиться на смену работы, сферы деятельности
- У меня проблемы с деньгами (кредиты, долги, низкий заработок)
- Мне не нравится моя работа, чем я занимаюсь / Я не знаю чего я хочу
- Я потерял(а) работу, не могу устроиться
10. Проблемы с беременностью
- Я не могу забеременеть, хотя патология не выявлена
- У меня прервалась беременность, испытываю страх перед последующей / Страх перед родами
11. Отношения с партнером или их отсутствие, сексуальные расстройства
- У меня не складывается личная жизнь / Не получается строить отношения / Я не знаю какой человек мне нужен
- Мы с партнером не понимаем друг друга, у нас часто случаются конфликты / Я не чувствую взаимности, наши отношения охладели / Я не уверен(а) стоит ли продолжать отношения с партнером
- У нас с партнером проблемы сексуального характера
- Я хочу побороть в себе чувство привязанности, зависимости от человека
12. Семейные проблемы, детско-родительские отношения
- Я не знаю как помочь близким в тяжелой ситуации
- Я переживаю развод
- У меня с родителями конфликты, мы друг друга не понимаем / Я не понимаю своего ребенка
- Мне тяжело после рождения ребенка
13. Проблемы в отношениях с другим полом, определением своего пола, гендера или сексуальности
- Я не понимаю свои ощущения, чувства относительно другого пола / У меня сложности в общении с другим полом
14. Отношение к себе, к своей внешности и телу
- Мне не нравится как я выгляжу
- Мне не нравится мое тело, я не принимаю его / У меня возникают мысли о смене пола
15. Проблемы у детей
- У моего ребенка проблемы с учебой
- У моего ребенка проблемы в общении с одноклассниками, сверстниками
- Нет проблем
Отправить Заявку
Благодарю за доверие!